Nachname:
Vorname:
Titel:
Eintrittstag:
Geburtstag:
verheiratet	verwitwet	ledig	geschieden
Straße, Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
Land:
Telefon:
E-Mail:
Einzugsermächtigung
Hiermit erlaube ich  dem Trachtenverein "Saalachthaler" e.V. bis auf Widerruf den Jahresbeitrag von meinem Konto abzubuchen:
aktiv:				Jahresbeitrag 10.- Euro (aktive Teilnahme im Vereinsleben)
passiv:				Jahresbeitrag 15.- Euro
Kontoinhaber:
Kontonummer:
BLZ:
Name der Bank:
				Bitte den Antrag (Druck-Formular) per Post unterschrieben an folgende Adresse schicken:
				Martin Fellner GTEV Saalachthaler Pflegerpointstraße 1. 83435 Bad Reichenhall